Gastroprotettore: quando prenderlo

1. Cosa sono i gastroprotettori e come funzionano
2. Le principali indicazioni cliniche per l’uso di gastroprotettori
3. Quando è realmente necessario assumere un gastroprotettore
4. Rischi e controindicazioni: il rovescio della medaglia
5. Le principali interazioni dei gastroprotettori
6. Alternative ai gastroprotettori: quando e come considerarle
7. Come e quando interrompere l’assunzione di un gastroprotettore
8. L’importanza della personalizzazione del trattamento
9. Cosa sono i gastroprotettori e come funzionano

I gastroprotettori sono una classe di farmaci progettati per ridurre o neutralizzare l'acidità gastrica o proteggere direttamente la mucosa dello stomaco. Essi possono essere suddivisi in tre principali categorie:

• Inibitori della pompa protonica (IPP) come omeprazolo, pantoprazolo e lansoprazolo, che bloccano l’enzima responsabile della secrezione di acido gastrico
• Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina come ranitidina e famotidina, che inibiscono la stimolazione dell'acidità da parte dell'istamina
• Protettori della mucosa, come il sucralfato o i farmaci a base di bismuto, che formano una barriera fisica sulla mucosa gastrica per proteggerla da sostanze irritanti.

1. Le principali indicazioni cliniche per l’uso di gastroprotettori

I gastroprotettori vengono utilizzati in molte situazioni cliniche. Tra le principali indicazioni vi sono:

• Ulcera peptica: i gastroprotettori rappresentano il trattamento di scelta per favorire la guarigione delle ulcere gastriche e duodenali, riducendo l'acidità
• Gastroesofageo reflusso (GERD): i gastroprotettori sono spesso prescritti per alleviare i sintomi del reflusso e prevenire complicazioni come l’esofagite erosiva
• Eradicazione dell'Helicobacter pylori: in combinazione con antibiotici, i gastroprotettori sono essenziali per il trattamento di questa infezione, che è una causa comune di ulcera
• Prevenzione di danni da farmaci: in pazienti che assumono FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) o cortisonici, i gastroprotettori riducono il rischio di ulcere e di sanguinamento gastrico
• Condizioni ipersecretorie: malattie rare come la sindrome di Zollinger-Ellison, caratterizzata da una produzione eccessiva di acido gastrico, richiedono un trattamento prolungato con i gastroprotettori.

1. Quando è realmente necessario assumere un gastroprotettore

Uno dei problemi più rilevanti associati ai gastroprotettori è il loro uso indiscriminato. Nonostante siano farmaci generalmente ben tollerati, il loro utilizzo dovrebbe essere riservato a condizioni specifiche.

Le linee guida scientifiche raccomandano l'impiego di gastroprotettori solo in presenza di indicazioni documentate, come:

• Diagnosi di ulcera peptica attiva o pregressa
• Necessità di prevenzione del danno da FANS in pazienti a rischio (ad esempio, anziani, pazienti con storia di ulcere, o che assumono anticoagulanti)
• Terapia cronica con cortisonici in combinazione con FANS
• Sintomi persistenti di reflusso gastroesofageo non controllabili con modifiche dello stile di vita.

Non è consigliabile assumere un gastroprotettore "preventivamente", in assenza di fattori di rischio specifici.

1. Rischi e controindicazioni: il rovescio della medaglia

Nonostante la loro efficacia, i gastroprotettori non sono privi di rischi. Un uso prolungato e indiscriminato può essere associato ad una serie di effetti collaterali e complicazioni quali:

• Carenza di micronutrienti: i gastroprotettori, riducendo l'acidità gastrica, possono interferire con l'assorbimento di nutrienti essenziali come il calcio, il magnesio e la vitamina B12, aumentando il rischio di osteoporosi o anemia
• Infezioni gastrointestinali: l’alterazione dell’ambiente acido determinata dai gastroprotettori favorisce la proliferazione di batteri come il Clostridioides difficile, che può causare diarrea severa
• Interazioni farmacologiche: alcuni gastroprotettori possono influenzare l’efficacia di altri farmaci
• Effetti cardiovascolari e renali: studi recenti hanno suggerito una possibile associazione tra uso prolungato di gastroprotettori e un aumento del rischio di malattie renali croniche o eventi cardiovascolari.

È fondamentale che la prescrizione e il monitoraggio dell’uso di gastroprotettori siano effettuati sotto la supervisione di un medico.

1. Le principali interazioni dei gastroprotettori

Le interazioni farmacologiche dei gastroprotettori possono verificarsi attraverso diversi meccanismi:

• Alterazione del pH gastrico: la riduzione dell'acidità gastrica indotta dai gastroprotettori può influenzare l'assorbimento di farmaci che richiedono un ambiente acido per una corretta biodisponibilità, come il ketoconazolo, l'itraconazolo e il ferro
• Inibizione o induzione enzimatica: i gastroprotettori, in particolare omeprazolo e esomeprazolo, inibiscono l'enzima CYP2C19 del sistema del citocromo P450, influenzando il metabolismo di altri farmaci
• Modifiche nella motilità gastrointestinale: alcuni gastroprotettori possono alterare il tempo di transito intestinale, modificando l'assorbimento dei farmaci. Si tratta però di effetti meno comuni.

I principali farmaci con cui possono interagire i gastroprotettori sono:

• Clopidogrel : l’interazione tra gastroprotettori (soprattutto l’omeprazolo) e clopidogrel è ben documentata. L’omeprazolo inibisce il CYP2C19, riducendo la conversione del clopidogrel nella sua forma attiva, con un possibile aumento del rischio di eventi cardiovascolari
• Warfarin : i gastroprotettori possono aumentare l’effetto anticoagulante del warfarin, con un rischio maggiore di sanguinamento. Monitorare l’INR (International Normalized Ratio) è essenziale
• Inibitori della proteasi: farmaci come atazanavir e darunavir richiedono un ambiente acido per un assorbimento ottimale. L’uso di gastroprotettori può ridurne la concentrazione plasmatica, compromettendo l’efficacia antivirale
• Rilpivirina: questo antiretrovirale non deve essere assunto con i gastroprotettori, poiché l’aumento del pH gastrico ne riduce significativamente l'assorbimento
• Fenitoina : l’uso concomitante di gastroprotettori può aumentare i livelli sierici della fenitoina, richiedendo un monitoraggio accurato per evitare tossicità
• Metotrexato : i gastroprotettori possono ridurre la clearance renale del metotrexato, aumentando il rischio di tossicità
• Digossina: l'assorbimento della digossina può aumentare in presenza di gastroprotettori, potenzialmente conducendo a tossicità. È opportuno monitorare i livelli plasmatici della digossina.

I gastroprotettori, inoltre, possono interferire con l'assorbimento di una serie di nutrienti essenziali:

• Vitamina B12: la riduzione dell'acidità gastrica diminuisce il rilascio della vitamina dal cibo, causando potenzialmente carenze a lungo termine
• Calcio e vitamina D: la diminuzione dell'assorbimento di calcio può aumentare il rischio di osteoporosi e fratture, specialmente negli anziani
• Ferro : i preparati di ferro trivalente (Fe³⁺) richiedono un ambiente acido per essere assorbiti. L’uso prolungato di gastroprotettori può contribuire all’anemia sideropenica.

Per minimizzare gli effetti delle interazioni farmacologiche, è essenziale adottare un approccio prudente e personalizzato seguendo queste semplici regole:

• Selezione del gastroprotettore appropriato : in pazienti che assumono farmaci critici come clopidogrel, è necessario scegliere gastroprotettori con un minore impatto sul CYP2C19, come il pantoprazolo
• Tempistica della somministrazione: alcuni farmaci che richiedono un pH gastrico acido possono essere somministrati lontano dai gastroprotettori o con formulazioni alternative (es. ketoconazolo con bevande acidificate)
• Monitoraggio dei livelli plasmatici: farmaci con un indice terapeutico ristretto, come digossina e fenitoina, richiedono un monitoraggio attento in pazienti trattati con gastroprotettori
• Supplementazione nutrizionale: per prevenire carenze di micronutrienti, potrebbe essere necessario integrare vitamina B12, ferro o calcio in pazienti a rischio.

1. Alternative ai gastroprotettori: quando e come considerarle

In alcune situazioni, è possibile individuare alternative ai gastroprotettori. In particolare:

• Modifiche dello stile di vita: evitare pasti abbondanti, alcol, fumo e alimenti irritanti (spezie, caffè) può ridurre il rischio di sintomi di reflusso
• Uso di antiacidi o alginati: questi farmaci offrono un sollievo sintomatico temporaneo e possono essere preferiti ai gastroprotettori, in caso di disturbi lievi
• Terapie non farmacologiche: tecniche come il biofeedback, la fisioterapia per la postura e persino interventi chirurgici (ad esempio, la fundoplicatio) possono essere utili in casi selezionati di reflusso gastroesofageo.

1. Come e quando interrompere l’assunzione di un gastroprotettore

La sospensione dei gastroprotettori dovrebbe avvenire gradualmente per evitare un effetto rebound, ovvero un aumento temporaneo della secrezione acida. Questo fenomeno è particolarmente comune con i gastroprotettori e può causare un ritorno dei sintomi. Per questo motivo è fondamentale utilizzare una strategia che segua queste tre semplici regole:

• Riduzione progressiva della dose, passando da una dose piena ad una dose minima
• Introduzione di terapie complementari come gli antiacidi, per mitigare i sintomi durante la sospensione
• Monitoraggio continuo del paziente per valutare il controllo dei sintomi e la necessità di eventuali interventi correttivi.

Il processo dovrebbe sempre essere supervisionato da un medico, specialmente in pazienti con patologie croniche.

1. L’importanza della personalizzazione del trattamento

Non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo ai gastroprotettori, e non tutti necessitano della stessa terapia. La personalizzazione del trattamento, basata su una valutazione clinica approfondita, è essenziale per ottimizzare i benefici e ridurre i rischi. I principali fattori da prendere in considerazione sono:

• Età del paziente: gli anziani, ad esempio, possono avere un rischio più elevato di effetti collaterali
• Condizioni mediche concomitanti: la presenza di altre patologie può influenzare la scelta del farmaco e la durata del trattamento
• Storia clinica: pazienti con ulcere o complicazioni pregresse necessitano di un monitoraggio più stringente.